摘要 目的：探讨老年人急性非结石性胆囊炎（Acuteacalculouscholecystitis,AAC）临床特点与最佳手术时机。方法：通过设立严格的病例对照，比较了52例老年人AAC和急性结石性胆囊炎（Acutecalculouscholecystitis,ACC）的并存病、胆囊病理改变及术后结果；并对不同手术时机的老年人AAC胆囊病变与术后结果进行比较。结果：与老年人ACC相比，AAC患者以心血管疾病为主的并存病明显增多(P＜0.001)；胆囊化脓、坏疽与穿孔率明显增高(P值＜0.01，＜0.001，＜0.05)；术后并发症发生率明显上升(P＜0.001)。病死率无显著差异(P＞0.05)。发病48小时以上手术的AAC胆囊坏疽与穿孔率及术后并发症发生率与病死率均较48小时内手术者明显增高(P值分别＜0.001,＜0.001,＜0.05)。结论：老年人AAC并存病多、胆囊病变重、术后并发症发生率高；宜在症状出现48小时内手术治疗。
关键词：非结石性胆囊炎 外科治疗
急性非结石性胆囊炎(Acuteacalculouscholecystitis,AAC）是临床十分凶险的急腹症，一般发生在手术、创伤、休克等应激状态下。但患有严重基础疾病的老年人也常见发生，且有逐渐增多趋势［1］。为探讨非应激状态下老年人AAC临床特点和最佳手术时机，作者总结了52例老年人AAC资料，并与同期老年人急性结石性胆囊炎（Acutecalculouscholecystitis,ACC）进行对比，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例选择 52例均为我院1980年至1998年间收治的60岁以上AAC患者。所有病例的诊断均
经手术与病理证实，不包括因手术、创伤等应激状态下临床诊断为AAC病例。
1.2 病例与分组 从同期60岁以上手术治疗的ACC病例中，根据患者的性别、年龄、发病至手术时间以及手术方式，选出与ACC组病人基本相匹配的52例作为对照组。两组病例的基本情况见表1。
表1 AAC与ACC组病例基本情况项 目AAC(n=52)ACC(n=52)
年龄(岁)66.865.5
性别比(M/F)39/1939/19
发病至手术时间(例)
＜48小时3333
≥48小时1919
手术方式(例)
胆囊切除5051
胆囊造瘘21
1.3 统计学处理 采用χ2检验。
2 结果
2.1 老年人AAC与ACC组并存病情况 AAC组40例(76.92%),患并存病，而ACC组仅16例(30.77%)患有并存病(χ2＝22.29,P＜0.001)。AAC组和心血管疾病相关的并存病34例(65.38%)，与ACC组12例(23.08%)相比明显增多(χ2＝18.87,P＜0.001)。两组具体并存病情况见表2。
表2 AAC与AAC组并存病情况
并存病AAC组(n=52)AAC组(n=52)值P值
例数%例数%
高血压2955.771019.2314.81<0.01
冠心病1834.62815.385.13<0.05
糖尿病917.3147.691.41>0.05
脑血管疾病47.6923.850.18>0.05
周围血管疾病35.7711.920.26>0.05
阻塞性肺疾病47.69611.540.11>0.05
肝硬化47.6959.620.12>0.05
2.2 老年人AAC与ACC组胆囊病理改变及术后并发症和死亡情况 由表3可见，ACC组的胆囊病变以水肿为主(76.92%,P＜0.001),而AAC组则以胆囊化脓(38.46%)、坏疽(30.77%)、穿孔(15.38%)多见，与ACC组相比较明显增高(P值分别为＜0.01、＜0.001、＜0.05）。术后并发症发生率在AAC组与为34.62%,较AAC组明显增高(P＜0.001),而病死率在AAC组为13.46%，虽较ACC组为高,但统计学检验无显著差异(P＞0.05)。术后并发症主要为休克、ARDS、心、肾功能衰竭、消化道出血和切口及腹腔感染。死亡原因多为上述并发症引起的MOF。
表3 AAC与ACC组胆囊病变及术后并发症和死亡情况比较
组别胆囊水肿胆囊化脓胆囊坏疽胆囊穿孔并发症死 亡
例数%例数%例数%例数%例数%例数%
AAC(n=52)815.382038.461630.77815.381834.62713.46
ACC(n=52)4076.92815.3835.7711.9247.6911.92
χ2值36.627.6010.884.3811.303.39
P值<0.001<0.01<0.01<0.050.001>0.05
2.3 老年人AAC不同手术时机胆囊病理改变及术后并发症、死亡情况 由表4可见，发病48小时内手术者，胆囊病变以化脓为多见(P＜0.001)；而发病至手术时间超过48小时者，胆囊病变主要表现为坏疽与穿孔(P值＜0.001，＜0.05)。发病48小时内手术的并发症发生率与病死率均较48小时后手术者明显为低(P值＜0.001,＜0.05)。
表4 AAC组不同手术时机胆囊病变及术后并发症、死亡情况比较
手术时机总例数胆囊水肿胆囊化脓胆囊坏疽胆囊穿孔并发症死 亡
例数%例数%例数%例数%例数%例数%
≤48小时33824.241957.58412.1226.06515.1513.03
＞48小时1900.0015.261263.16631.591368.40631.58
χ2值3.74
13.94
4.74
4.23
15.12
6.16
P值>0.05
<0.001
<0.001
<0.05
<0.005
<0.05
3 讨论
3.1 老年人AAC临床特点
3.1.1 老年人AAC相关并存病多。AAC常发生于创伤、大手术、休克，严重感染及多次输血等应激状态下，但Savoca等［1］的调查发现，在无上述急重症的老年患者也常发生AAC，尤在原有动脉粥样硬化等心血管疾病的老年人更易发生，且有逐渐增多趋势。本组资料结果也证实了这一现象。在52例老年人AAC中，76.92%的患者具有并存病，其中以高血压、冠心病、糖尿病、脑血管及周围血管疾病占绝大多数。尤其是患有高血压与冠心病的AAC病人较ACC明显增多(P值＜0.001和＜0.05)。目前研究表明，胆囊缺血是AAC发病机制中的主要因素，Warren［2］通过对AAC病人胆囊动脉造影发现，胆囊小血管的阻塞是造成胆囊缺血的重要原因，胆囊缺血可因程度不同造成胆囊功能失常、胆囊壁水肿增厚，粘膜坏死，乃至胆囊梗死。引起胆囊小血管阻塞的原因除休克、严重创伤与感染、多次输血外，动脉粥样硬化、糖尿病等基础血管病亦是造成胆囊小血管阻塞的重要原因之一。胆囊缺血可使其粘膜对胆汁中有害物质的易感性增高，同时胆汁中的细菌易在损伤组织中生长繁殖，从而造成继发性感染，导致AAC恶化。
3.1.2 老年人AAC的胆囊病变重、并发症多。许多学者［1，3，4］观察到，在老年AAC患者，胆囊坏疽、穿孔发生率及术后并发症发生率与病死率均较老年ACC患者明显增高。本资料通过设立较为严格的对照组进行对比发现，老年人ACC组的胆囊病变以水肿为主，而在老年人AAC组则以胆囊的化脓、坏疽与穿孔多见，与ACC组相比较，其化脓、坏疽与穿孔的发生率明显增高(P值分别＜0.01，＜0.001，＜0.05)。造成此情况的重要原因是因为胆囊动脉为终末血管,一旦阻塞将致胆囊血运障碍。由于老年人AAC胆囊病变重，并存基础疾病多，因此术后并发症发生率较老年ACC患者明显增高(P＜0.001)本组AAC术后病死率虽较AAC增高,但统计学检验无显著性差异。
3.2 老年人AAC手术时机选择
鉴于老年人AAC上述临床和病因、病理学特点，非手术治疗往往不能奏效，手术治疗是唯一能控制病情发展的措施。但手术时机的选择十分重要。Johnson［5］、杨文奇等［4］及作者过去的总结［6］均发现，病程超过48小时以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加，术后并发症与死亡数亦明显增多。本资料结果显示，病程在48小时以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率为95%，与48小时内手术者18%的坏疽与穿孔率相比显著增高(P＜0.001)。同样，不同手术时机对老年人AAC的预后也有明显影响。本组在发病48小时内手术者的并发症发生率与病死率均较发病48小时以上手术者明显降低(P＜0.001,P＜0.05)。因此，争取尽早手术治疗是有效地减少老年人AAC术后并发症、降低病死率的关键。
3.3 老年人AAC的诊断及处理要点
由于本病呈暴发经过，因此早期诊断是提高疗效的重要前提。AAC的诊断首先需要临床上有高度警惕，充分认识AAC的临床特点。作者曾指出［6］，对术后或创伤后以及伴有心血管疾病、糖尿病等内科疾病的老年人，且既往无胆道疾病者，当出现右上腹痛及不明原因的发热时，应考虑本病的可能。除详细询问病史及体检外，B超检查是简易有效的诊断方法。AAC的B超表现主要为胆囊壁增厚，其他还包括胆囊增大，胆囊周围积液与胆囊腔内沉积物。
因老年人并存疾病多，重要器官代偿能力低下，所以一旦明确诊断，应积极加强术前准备。包括纠正低血压及生理功能紊乱，维护重要器官功能等措施，但术前准备应尽量争取在发病后48小时内完成，不能因此而延误手术时机。手术方式以胆囊切除为首选，胆囊造瘘仅在患者不能耐受胆囊切除或其他原因不能切除胆囊时作为抢救之用。最近有报道采用B超引导下经皮胆囊穿刺造瘘［7］及内窥镜下经十二指肠乳头行胆囊造瘘［8］治疗AAC，其优点在于创伤小、不需剖腹，但因不能探查腹内情况而有延误病情之虞，所以尚未能普遍使用。手术中应常规给氧及心电监护，尽量维持血压在正常范围。术后除针对胆囊切除的医护外，还应对原有并存疾病与并发症进行有效的监护，同时应加强支持与抗感染治疗。
参考文献
［1］SavocaPE,LongoWE,ZuckerKA,etal.Theincreasingprevalenceofacalculouscholecystitisinoutpatients［J］.AnnSurg,1990,211:433-437.
［2］WarrenBL.Smallvesselocclusioninaucteacalculouscholecystitis［J］.Surgery,1992,111:163-168.
［3］FoxMS,WilkPJ,WeissmannHS,etal.Acuteacalculouscholecystitis［J］.SuryGynecolObstet,1984,159:13-16.
［4］杨文奇,彭程,徐阿曼等.老年人急性非结石性胆囊炎手术时机的选择［J］.中华普通外科杂志,1998,13:155-157.
［5］JohnsonLB.Theimportanceofearlydiagnosisofacutacalculouscholecystitis［J］.SurgGynecolObstet,1987,164:197-203.
［6］张建新,姚昌宏.45例急性非结石性胆囊炎临床分析［J］.江苏医药，1992,18:389.
［7］VautheyJN.LerutJ,MartiniM,etal.Indicationsandlimitationsofpercutaneouscholecystostomyforacutecholecystitis［J］.SurgGynecolObstet,1993,176:49.
［8］BruggeWR.FriedmanLS.Anewendoscopicprocedureprovidesinsightintoanolddisease:acuteacalculouscholecystitis［J］.Gastroenterology，1994,106:1718-1720.
作者：不详