全国模范职工之家申报登记表
省（区、市） 市单位名称： 填表日期： 年 月 日基层工会简况 所属产业 职工总数 单位所有制形式 会员总数 单位类型 企业类型 二级单位工会数 工会小组数 车间（科室）分会数 工会专职干部数 工会主席 工会积极分子数 单位详细地址 联系电话 邮政编码 工会组织及本单位获得何种荣誉称号
主要先进事迹 表格不够，可另附纸 会员（代表）大会评议意见 会议时间 出席人数 会 议 决 议 表 决 结 果 基层党组织对工会工作的意见 盖章 年 月 日 基层行政对工会工作的意见 盖章 年 月 日 市 意地 总 见工 会 盖章 年 月 日 ︵省 全、国区 产、 业市 会总︶工 意会 见 盖章 年 月 日 审全 批国 意总 见工 会 盖章 年 月 日