尊敬的家长：
为了孩子的安全，为了孩子们幸福健康的成长，根据上级主管部门要求，除学校老师认真对学生进行安全教育工作外，作为孩子监护人的家长有责任配合学校做好孩子的安全工作并认真履行以下职责：
1、家长要积极认真地对孩子进行安全教育，要做到安全教育爸爸、妈妈讲、爷爷、奶奶讲，委托监护讲；天天讲。向孩子讲解安全常识、安全注意事项，增强安全意识，规范安全行为。
2、要教育孩子按时到校，按时回家，为了学生的安全，学生在上午8：00以后，下午2：00以后到校，若提前到校所出现的安全事故一切责任自己承担。遵守交通规则，过公路先左右看，没有车或车停下后走人行横道，学生和接送学生的家长必须听从交警指挥和护队老师的指挥。坚决不准在公路、铁路、码头玩耍和追跑打闹，不骑车。
3、教育孩子不得在废弃仓库、房屋里玩耍，不跟陌生人接触，更不能接收陌生人的物品，教给孩子一定的自护自救方法，记住家里电话、报警电话等等。
4、教育孩子不吃零食，不喝生水，注意饮食卫生，防止食物中毒。
5、教育孩子不玩火，防触电，不拥挤，防煤气中毒，不做有危险的游戏，不私自吊单杠、攀肋木和玩滑梯，不准私自下河塘洗澡、玩耍，不准从高处乱扔杂物，同学之间、小朋友之间要团结友爱。
6、为了学生的安全，家长不得将车辆停在校门口，为了学生的安全，家长不得在学校操场内开车、骑车。
7、做好自己孩子的安全教育和安全防范工作，随时关注孩子校内外的安全，做好孩子上学、放学和假期的安全工作。学生不得穿越防护栏。
8、根据教育部2002年9月1日起施行《学生伤害事故处理办法》的规定：学生自行上学、放学、返校、离校途中；学生自行外出或者擅自离校期间；放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校所发生的不安全事故，事故责任由学生本人或相应责任人承担，学校不承担事故责任。
9、根据《学生伤害事故处理办法》的有关规定精神，中低年级的学生，家长必须按时来接孩子，如不按时来接孩子造成的不安全事故，一切责任由家长自负。家长要做好孩子的表率，不乱穿公路，孩子因病、因事不能按时到校上学的，家长要主动向班主任老师请假。
10、教育孩子不得在学校走道、楼梯和教室内追跑、打闹、不得玩不安全的游戏，否则所造成的一切后果自负。
绵阳市安昌路小学 学生姓名：
（）年级（）班 班主任（签字）： 家长（签字）：
2010年3月1日 2010年3月日